Czy system ochrony zdrowia stoi nad przepaścią?

NEGATYWNE PROCESY W POLSKIM SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA

W Unii Europejskiej zachodzą dynamiczne zmiany struktury demograficznej. W ciągu ostatnich lat UE doświadczyła znaczącego procesu starzenia się, co widoczne jest we wzroście mediany wieku o 2,5 roku od stycznia 2012 do stycznia 2022 roku. Polska jest krajem, gdzie proces starzenia się zachodził szybciej niż średnia dla UE. Jak podają dane opublikowane przez Eurostat, mediana wieku w Polsce wzrosła o 3,5 roku, jest to o jeden rok życia więcej niż średnia UE. Dodatkowym miernikiem używanym przez Eurostat do oceny procesu starzenia się społeczeństw jest współczynnik obciążenia demograficznego osobami starszymi (65+). Ilustruje on, ile osób w wieku powyżej 65 lat przypada na jedną osobę w wieku produkcyjnym (od 15 do 64 lat). W UE w 2012 roku wynosił 27,1%, natomiast w 2022 roku aż 33%. Oznacza to, że w ciągu tego okresu wzrósł o 5,9 punktu procentowego. Niepokojące są statystyki dotyczące Polski, gdyż zmiana współczynnika w latach 2012-2022 odnotowała wzrost aż o 9,6 punktów procentowych.

Przedstawiona sytuacja stawia nas na niechlubnym drugim miejscu w UE, zaraz po Finlandii. Natomiast sam współczynnik obciążenia demograficznego osobami starszymi w Polsce w 2022 roku wynosił 29,3%. Dla porównania we Włoszech wyniósł 37,5%, a w Finlandii 37,4%. Przyczyny starzenia się społeczeństwa Polski praktycznie nie różnią się od tego, co ma miejsce w innych krajach UE. Dynamiczny proces starzenia się jest rezultatem: postępu w opiece medycznej, poprawy jej jakości i kompleksowości oraz dostępu do usług medycznych, a przez to wydłużenia się średniej życia oraz spadku przyrostu naturalnego.

Warto zwrócić uwagę na prognozy Głównego Urzędu Statystycznego, zgodnie z którymi liczba ludności w wieku 60 lat i więcej w Polsce w roku 2030 ma wzrosnąć do poziomu 10,8 mln, a w 2050 r. wyniesie 13,7 mln. Osoby te będą stanowiły około 40% ogółu ludności Polski. Bez wątpienia, społeczeństwo Polski bardzo szybko starzeje się, a dynamiczne zmiany demograficzne niosą ze sobą liczne wyzwania i ryzyka związane z równowagą między liczbą osób starszych a aktywną częścią społeczeństwa. Przede wszystkim istnieje ryzyko niedoboru siły roboczej w gospodarce, co może prowadzić do spadku produkcji. Następstwem tego jest pogorszenie kondycji gospodarki i zmniejszony napływ do budżetu państwa podatków, które są w głównej mierze opłacane przez osoby w wieku produkcyjnym. Składki do ZUS osób pracujących są głównie wykorzystywane na bieżące emerytury. W miarę starzenia się społeczeństwa przewiduje się stopniowy spadek wysokości emerytur, co może prowadzić do znacznego zmniejszenia poziomu życia emerytów. W roku 2040, przy utrzymaniu obecnego trendu, emerytura może wynosić jedynie 26% ostatniej pensji (aktualnie jest to około 58% ostatniej pensji, prognozy wskazują, że w 2030 będzie to 41%), co stanowi istotne zagrożenie dla stabilności finansowej.

Kolejne wyzwanie dotyczy zagadnień zdrowotnych, które są istotne przede wszystkim w kontekście osób starszych i pośrednio wpływają na całe społeczeństwo korzystające ze świadczeń zdrowotnych. Starzejące się społeczeństwo niesie ze sobą wzrost zapotrzebowania na usługi medyczne, zwłaszcza w obszarze leczenia przewlekłych schorzeń związanych z wiekiem.

Jednocześnie największe środki na leczenie w ramach NFZ są alokowane na pacjentów w przedziałach wiekowych: 60-64 lata, 65-69 lata i 70-74 lata.

Skuteczność państwa w zarządzaniu ryzykiem związanym ze starzeniem się społeczeństwa musi skoncentrować się m.in. na wdrożeniu efektywnych narzędzi usprawniających system ochrony zdrowia. Kluczowym elementem tego procesu jest zidentyfikowanie i zrewidowanie słabych punktów polskiego systemu ochrony zdrowia. Konieczne jest wprowadzenie działań naprawczych, które pozwolą na poprawę dostępności, efektywności i jakości świadczeń medycznych.

W tym kontekście warto odnieść się do publikacji „Poland: Country Health Profile 2023”, opublikowanej 15 grudnia 2023 roku, która dostarcza kompleksowego przeglądu stanu zdrowia i systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Opisane w niej kwestie stanowią istotne punkty odniesienia do identyfikacji obszarów wymagających poprawy. Publikacja ta jest rezultatem współpracy między Organizacją Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) i Europejskiego Obserwatorium Polityki i Systemów Ochrony Zdrowia a Komisją Europejską. Kluczowe tezy publikacji brzmią następująco:

JAK ROZWIĄZAĆ WYMIENIONE PROBLEMY?

Wyzwanie: Zgodnie z ustawą, która miała na celu zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia, prognozowano, że w 2023 roku publiczne wydatki na zdrowie powinny sięgnąć co najmniej 6,00% PKB. Niemniej jednak w praktyce, na podstawie uchwalonej ustawy budżetowej, planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz dodatkowych dochodów ze składki zdrowotnej, prognozowane wydatki na zdrowie w 2023 roku miały wynieść 159,5 mld zł, co stanowi wzrost o 12,6 mld zł w porównaniu do roku 2022. Aktualizacja danych publikowanych w Monitorze Finansowania Ochrony Zdrowia informuje o 169,4 mld zł. W kontekście prognozowanego PKB na 2023 rok (3.317,7 mld zł), procentowy udział tych wydatków w PKB osiągnie poziom blisko 5%, co jest niższe około 1 punkt procentowy niż cel ustawowy. Warto zauważyć, że ustawa zakładała stopniowy wzrost nakładów na zdrowie do 7% PKB do 2027 roku. Polska, patrząc na dane z Eurostat, należy do krajów o niższym niż średnia unijna poziomie publicznego finansowania ochrony zdrowia. Mimo kolejnych wzrostów nakładów na zdrowie w Polsce z roku na rok, nadal nie osiągają one średniego poziomu UE.

W ostatnich dniach minister zdrowia stwierdziła publiczne, że nakłady na ochronę zdrowia w 2024 r. wyniosą ponad 195 mld zł.

Rozwiązanie: Aby skutecznie zaradzić wyzwaniom związanym z poziomem publicznego finansowania ochrony zdrowia, konieczne jest priorytetowe zwiększenie budżetu na sektor zdrowia. Kluczowym etapem poprzedzającym ten krok powinna być również reforma systemu podatkowego. Jednocześnie istotnym elementem procesu powinien być dialog społeczny. Może on stanowić fundament dla opracowania adekwatnych i akceptowalnych rozwiązań w dziedzinie finansowania opieki zdrowotnej. Należy również rozważyć modele partnerstw publiczno-prywatnych, umożliwiłyby one pozyskiwanie dodatkowych środków finansowych z sektora prywatnego na cele zdrowotne.

Wyzwanie: Polska przeznacza największą część swoich środków na opiekę szpitalną. Zdecydowanie więcej niż państwa członkowskie UE, stanowiąc aż 34% wydatków w porównaniu do średniej UE wynoszącej 28%. Dodatkowo Polska odznacza się dużą liczbę łóżek szpitalnych (6,3 na 1 000 mieszkańców), w związku z czym plasujemy się na 3. miejscu w UE. O czym to świadczy? W Polsce dominuje lecznictwo szpitalne, kosztem ambulatoryjnego, które jest zdecydowanie tańsze. Pośrednio wiąże się to z negatywnymi skutkami, gdyż środki są lokowane w opiece krótkoterminowej, natomiast wydatki na długoterminową opiekę wynoszą tylko 8%, co jest znacznie poniżej średniej UE (16%). Również finanse przeznaczone na profilaktykę (2%) są znacznie niższe niż średnia w UE (6%). Wysoki udział wydatków na leczenie szpitalne jest nieefektywny i niepotrzebnie obciąża budżet. Idealnym rozwiązaniem na to wydaje się być odwrócenie piramidy świadczeń, co oznacza przeniesienie nacisku z kosztownej opieki szpitalnej na bardziej efektywne i przystępne formy opieki ambulatoryjnej oraz działań profilaktycznych.

Rozwiązanie: Zadania wprowadzone w ramach odwróconej piramidy świadczeń mogłyby obejmować następujące kroki. Rozwój opieki ambulatoryjnej i zwiększenie inwestycji w sieć placówek opieki ambulatoryjnej, w tym przychodni rodzinnych, gabinetów specjalistycznych i diagnostycznych. Podjęte działanie miałoby na celu skierowanie pacjentów do mniej kosztownych i bardziej dostępnych form leczenia oraz przeniesienie świadczeń gwarantowanych do tychże placówek. Wzmacnianie opieki podstawowej i podnoszenie roli pielęgniarek środowiskowych oraz lekarzy rodzinnych w zarządzaniu opieką zdrowotną, zwiększając ich uprawnienia oraz liczbę miejsc rezydenckich na tę specjalizację i finansowanie. Należy jednak zauważyć, że mimo wprowadzenia już innowacyjnych rozwiązań, takich jak opieka koordynowana, brakuje skutecznego promowania i wsparcia dla tych modeli opieki w Polsce. Opieka koordynowana, która zakłada ścisłą współpracę między różnymi obszarami opieki zdrowotnej oraz podniesienie roli personelu pielęgniarskiego i podstawowej opieki zdrowotnej, może przyczynić się do efektywniejszego zarządzania przypadkami pacjentów, szczególnie z chorobami przewlekłymi. Niestety, obecnie opieka koordynowana nie jest jeszcze na tyle znana i rozwinięta w Polsce, aby efektywnie spełniać swoją rolę. Kolejnym rozwiązaniem jest zwiększenie inwestycje w edukacje zdrowotną i programy profilaktyczne.

Wyzwanie: System opieki zdrowotnej w Polsce pozostaje stosunkowo scentralizowany. Dodatkowo, od 2003 roku obserwujemy narastającą centralizację w polskim systemie opieki zdrowotnej, gdzie główną rolę odgrywa Narodowy Fundusz Zdrowia jako jedna instytucja odpowiedzialna za finansowanie świadczeń zdrowotnych. Chociaż NFZ posiada regionalne przedstawicielstwa, to jednak stopień ich samodzielności budzi wątpliwości. Centralizacja może zapewnić skonsolidowane zarządzanie sektorem. Natomiast wiąże się ona również z brakiem elastyczności, gdyż systemy scentralizowane mogą być mniej elastyczne i słabiej dostosowywać się do różnorodnych potrzeb lokalnych społeczności. Scentralizowane systemy mogą generować długie czasy oczekiwania na świadczenia medyczne, ponieważ popyt przewyższa dostępność zasobów i może nie odpowiadać centralnie planowanej podaży. Występujący brak konkurencji między różnymi podmiotami opieki zdrowotnej w ramach scentralizowanego systemu może wpływać na brak motywacji do poprawy jakości usług i ich efektywności.

Rozwiązanie: Rozważając kwestię decentralizacji systemu ochrony zdrowia w Polsce, często pomija się fundamentalną rolę płatnika. Obecnie w polskim systemie istnieje jedna instytucja pełniąca funkcję płatnika, a mianowicie Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Pojawia się zatem pytanie, czy i w jaki sposób można zdecentralizować system ochrony zdrowia oraz czy taka decentralizacja jest możliwa bez gruntownej reformy NFZ. Alternatywnym przykładem są Niemcy. W Niemczech system opieki zdrowotnej oparty jest na ubezpieczeniach zdrowotnych. Osoby ubezpieczone płacą składki zdrowotne do odpowiednich kas ubezpieczeń zdrowotnych (gesetzliche Krankenkassen), są one niezależnymi organizacjami ubezpieczeniowymi. W Niemczech istnieją również prywatne ubezpieczenia zdrowotne, gdzie płatnikami są prywatne firmy ubezpieczeniowe.

W procesie decentralizacji systemu ochrony zdrowia istotną rolę może odegrać samorząd terytorialny. Oto potencjalne obszary: planowanie i dostosowywanie budżetu na ochronę zdrowia do potrzeb lokalnych, tworzenie lokalnych programów profilaktycznych, koordynowanie lokalnych inicjatyw zdrowotnych czy partycypacja społeczna w decyzjach zdrowotnych. Samorząd lepiej rozpoznaje potrzeby, posiadając pełniejszą wiedzę na temat infrastruktury, lokalnych podatków oraz ludności. Szwedzki model ochrony zdrowia wyznaczył we własnym kraju kierunek decentralizacji poprzez nadanie jednostkom samorządu terytorialnego wieloaspektowej roli. Odpowiadają one m.in. za organizację lokalnej i regionalnej polityki zdrowotnej, są właścicielami szpitali oraz działają jako płatnik.

W Polsce na 1 000 mieszkańców przypada 5,7 pielęgniarki, średnia UE wynosi 8,5 pielęgniarki na 1000 mieszkańców. Plasuje nas to w dolnej części rankingu. Prawie jedna trzecia pielęgniarek ma między 50 a 59 lat. Oznacza to, że perspektywa niedoboru pielęgniarek w przyszłości jest istotnym i realnym wyzwaniem dla naszego systemu ochrony zdrowia. Aby temu zapobiec, wprowadzono oraz powinno się w przyszłości kontynuować podwyżki wynagrodzeń dla personelu pielęgniarskiego.

Wiele środowisk i instytucji podnosi temat deficytu lekarzy. Według wspomnianej wcześniej publikacji gęstość lekarzy w Polsce jest niższa niż w większości krajów UE, wynosząc 3,4 lekarza na 1000 mieszkańców w porównaniu do średniej UE wynoszącej 4,1 lekarza na 1000 mieszkańców. Według danych krajowych, liczba lekarzy z uprawnieniem do praktyki w Polsce w 2023 roku wynosiła 4,0 lekarza na 1000 mieszkańców. Natomiast zgodnie z dokumentem opublikowanym 30 listopada 2023 roku przez Naczelną Izbę Lekarską w Warszawie, całkowita liczba lekarzy praktykujących w Polsce wynosiła 155 780. Przy populacji Polski wynoszącej 37,47 mln w 2023 roku, wskaźnik ten kształtuje się na poziomie 4,16 lekarza na 1000 mieszkańców. Wobec tego pojawia się pytanie, czy twierdzenie o deficycie lekarzy jest uzasadnione, czy też problemy tkwią gdzieś indziej? Jak jemu zapobiec i czy wprowadzone w ostatnich latach mechanizmy mające na celu zwiększenie liczby lekarzy nie wpłyną destrukcyjnie na długoterminową stabilność systemu ochrony zdrowia? Jest to temat zbyt obszerny, a jego złożoność wymagałaby stworzenia osobnego artykułu.

Czy system ochrony zdrowia stoi nad przepaścią? Patrząc na dane i wyzwania, można powiedzieć, że jest na krawędzi, ale utrzymanie jego stabilności zależy także od naszej indywidualnej świadomości.

Bibliografia

OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2023), Poland: Country Health Profile 2023, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/f597c810-en.

J. Kopacz (2019), Niedobór talentów w branży medycznej, Menedżer Zdrowia, nr 5-6.

OECD (2017), Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris.

I. Kowalska-Bobko (2017), Decentralizacja a systemy zdrowotne, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Eurostat, “Half of EU’s population older than 44.4 years in 2022” [w:] https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-eurostat-news/-/ddn-20230222-1#:~:text=On%201%20January%202022%2C%20the%20median%20age%20of,44.4%20years%2C%20while%20the%20other%20half%20was%20younger [dostęp: 28.12.2023].

https://nil.org.pl/rejestry/centralny-rejestr-lekarzy/informacje-statystyczne [dostęp: 28.12.2023].

https://www.gov.pl/web/zdrowie/zdrowie-osob-starszych [dostęp: 28.12.2023].

Ludność na rynku pracy w świetle wyników Narodowego Spisu Powszechnego Ludności i Mieszkań 2021 [w:] https://stat.gov.pl/spisy-powszechne/nsp-2021/nsp-2021-wyniki-ostateczne/ludnosc-na-rynku-pracy-w-swietle-wynikow-narodowego-spisu-powszechnego-ludnosci-i-mieszkan-2021,11,2.html [dostęp: 28.12.2023].

https://www.nfz.gov.pl/bip/finanse-nfz/ [dostęp: 28.12.2023].

https://www.nfz.gov.pl/dla-swiadczeniodawcy/opieka-koordynowana-w-poz/ [dostęp: 28.12.2023].

https://www.rynekzdrowia.pl/Polityka-zdrowotna/Ilu-jest-lekarzy-w-Polsce-Rezydenci-przyjeto-zla-metodologie-Mamy-ich-o-30-proc-wiecej,242728,14.html [dostęp: 28.12.2023].

M. Książkowski, Jak polski system ochrony zdrowia wypada na tle innych krajów UE? [RAPORT] [w:] https://pulsmedycyny.pl/jak-polski-system-ochrony-zdrowia-wypada-na-tle-innych-krajow-ue-raport-1136676 [dostęp: 28.12.2023].

Istotną rolę w kształtowaniu prywatnego rynku usług medycznych będą odgrywać pracodawcy [w:] https://www.isbtech.pl/2023/01/istotna-role-w-ksztaltowaniu-prywatnego-rynku-uslug-medycznych-w-2023-roku-beda-odgrywac-pracodawcy/ [dostęp: 28.12.2023].

https://polskieradio24.pl/42/259/artykul/3307141,publiczne-naklady-na-ochrone-zdrowia-szefowa-mz-w-2024-roku-wyniosa-ponad-195-mld-zl [dostęp: 28.12.2023].https://www.funduszeeuropejskie.gov.pl/strony/o-funduszach/fundusze-na-lata-2021-2027/krajowy-plan-odbudowy/efektywnosc-dostepnosc-i-jakosc-systemu-ochrony-zdrowia/ [dostęp: 28.12.2023].