Czy rozwój transplantologii w Polsce jest zagrożony?

Wstęp

Stosunek nauki i religii katolickiej do transplantologii jest jednakowy. Zestawienie wypowiedzi dwóch autorytetów, ze świata nauki i religii, obrazuje wiodące w społeczeństwie podejście do transplantologii, a także jest wymowną oceną jej istotności w wymiarze globalnym. W jednej ze swoich wypowiedzi prof. Marian Zembala, dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu stwierdził — Robię to ćwierć wieku, ale jeśli ktoś myśli, że jestem uodporniony, to się myli. Śmierć zawsze jest przejmująca. Z drugiej strony, gdzieś czeka czyjeś dziecko — nieważne, czy ma 20, 30 czy 40 lat [1]. Natomiast Jan Paweł II, święty Kościoła Katolickiego na Międzynarodowym Kongresie Transplantologicznym w Rzymie w 2000 r. odniósł się do niej następującymi słowami:

Każdy przeszczep narządu ma swoje źródło w decyzji o wielkiej wartości etycznej, decyzji, aby bezinteresownie ofiarować część własnego ciała z myślą o zdrowiu i dobru innego człowieka. Na tym właśnie polega szlachetność tego czynu, który jest autentycznym aktem miłości [2].

Jak to wszystko się zaczęło? Początki transplantacji.

Słowo to pochodzi z języka łacińskiego transplantare – „szczepić” i plantare – „sadzić” [6]. Dzięki postępowi immunologii i nowym metodom immunosupresji możliwe jest przeszczepianie komórek, m.in. naskórka, szpiku czy trzustki i części narządów, m. in. naczyń krwionośnych, zastawek serca, a także całych narządów jak wątroba, nerki i serce. Pierwsza próba przeszczepu dotyczyła pobrania krwi od owcy i zaaplikowania jej człowiekowi. Dokonali tego w XVII w. J.B. Denis i P.E. Emmerez, jednakże przez śmiertelne powikłania procedura ta została zabroniona i dopiero 7 grudnia 1905 r. Eduard Zirm dokonał pierwszego spektakularnego przeszczepu w skali świata – dotyczył on rogówki [7]. Dopiero pięćdziesiąt lat później dokonano pierwszego przeszczepu nerki. Następnie w 1967 r. Christiaan Barnard dokonał pierwszego przeszczepu serca w Kapsztadzie, a w 2010 r. przeprowadzono pierwszy udany przeszczep całej twarz [8-9].

W Polsce pierwszego udanego przeszczepu dokonał w 1966 r. Jan Nielubowicz, był to zabieg przeszczepu nerki od zmarłego dawcy [10]. Dwa lata później prof. Tadeusz Bros przeszczepił nerkę od żywego dawcy, a w 1985 r. prof. Zbigniew Religa dokonał przeszczepu serca [10]. Na przełomie XX i XXI w. Polska znajdowała się w światowej czołówce transplantologii, a z danych statystycznych wynikało, że przeżywalność pacjentów po przeszczepach w polskich placówkach medycznych nie odbiegała od norm europejskich i amerykańskich [10]. Niestety w XXI w. nadszedł czarny okres dla polskiej transplantologii, wynikający z drastycznego spadku liczby donatorów (zmarłych dawców przeszczepów) i z bezpośrednio skorelowanym z nim zmniejszeniem liczby procedur transplantologicznych na skalę całego kraju.

Transplantacja jest możliwa dzięki pozyskaniu narządów do przeszczepu od potencjalnego dawcy narządu na drodze ex vivo (łac. od żywego dawcy) i ex mortuo (łac. od martwego dawcy). Procedury te są regulowane przez ustawę z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów oraz przez poprawki, które zostały wprowadzone do tej ustawy w kolejnych latach [11].

Faktem jest, że pobranie niektórych narządów takich jak serce, możliwe jest tylko na drodze ex mortuo. Dodatkowo wszystkie narządy są znacznie częściej pobierane od dawców martwych. Skalę zapotrzebowania narządów w transplantologii najlepiej może zobrazować zapotrzebowanie na nerki i wątrobę, które w 2020 r. wynosiło odpowiednio 2101 i 138, czyli znacznie więcej niż udało się ich pozyskać od donatorów [3].

Zgodnie z art. 5 wspomnianej ustawy organ do przeszczepu od zmarłej osoby można pobrać, jeśli nie wyraziła ona za życia sprzeciwu [13]. Zgodnie z art. 6 sprzeciw ten można wyrazić na trzy sposoby.

Adwokaci są zgodni, że ostatni warunek, zostawia „otwartą bramkę” dla rodziny do możliwości zablokowania zgody na pobranie komórek, tkanek i narządów od dawcy. W nomenklaturze medycznej jest to nazywane brakiem autoryzacji pobrania [13-14].

Kliniczny i prawny aspekt neurologicznych kryteriów śmierci

Interesujące są statystyki przedstawiające liczbę sprzeciwów wobec przeznaczenia własnych narządów na przeszczep. W 2007 r. nastąpił blisko czterokrotny wzrost liczby sprzeciwów w stosunku do poprzedniego roku, w 2013 r. ponad dwukrotny co do roku poprzedniego, natomiast w 2016 r. liczba sprzeciwów zwiększyła się o ponad 1000 w odniesieniu do roku 2015, utrzymując się aktualnie na podobnym poziomie.

Według prac naukowych, m.in. Problemy etyczne transplantologii. Perspektywa niedoboru narządów do przeszczepu Wydawnictwa Uniwersytetu Jagiellońskiego, Do Age and Religion Have an Impact on the Attitude to Organ Transplantation? Polskiego Towarzystwa Transplantologów i innych pozycji, przyczyną pojawiających się coraz częściej sprzeciwów jest negowanie przez część społeczeństwa neurologicznych kryteriów śmierci mózgu, gdyż zastosowanie właśnie tych kryteriów u dawców narządów jest niezbędne dla wykonania przeszczepu [13-16]. Neurologiczne kryteria śmierci mózgu od momentu ich obowiązywania w prawie medycznym nie były takie same, ale podlegały zmianom w zależności od wiedzy medycznej w danym czasie. Współcześnie jest to nadal jedno ze źródeł kontrowersji [13].

Rozwój medycyny, rozpowszechnienie resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz nowoczesne metody podtrzymywania oddechu spowodowały, że należało zmienić obowiązującą przez wieki definicję śmierci, która pierwotnie dotyczyła jedynie zatrzymania oddechu i krążenia. Pierwsza oficjalna decyzja w tej sprawie została wydana na 22 spotkaniu Światowego Stowarzyszenia Lekarzy (ang. World Medical Assembly), a w tzw. deklaracji z Sydney zaczęto stosować określenie „śmierć mózgowa”, zamiast śmierci w wyniku zatrzymania akcji serca [17]. Pierwszym krajem na świecie, który wprowadził ustawodawstwo definiujące śmierć mózgu była Finlandia (marzec 1971 r.) [18]. W Stanach Zjednoczonych w 1980 została powołana komisja prezydencka, która przedstawiła raport stanowiący postawę dla Aktu Jednolitego Ustalania Śmierci (UDDA, ang. Uniform Determination of Death Act). Zgodnie z nim wszystkie stany miały stosować ustalone kryterium śmierci mózgowej [19].

W 2012 r. na obradach ekspertów w Montrealu ukonstytuowała się uniwersalna i powszechnie obowiązująca definicja śmierci:

Śmierć jest to trwała utrata przytomności oraz trwała utrata wszystkich funkcji pnia mózgu. Może być spowodowana trwałym ustaniem krążenia lub krytycznym uszkodzeniem mózgu. W kontekście stwierdzania śmierci określenie „trwałe” oznacza utratę funkcji, która nie może powrócić spontanicznie i nie będzie przywrócona na drodze interwencji. [20]

Kryterium śmierci mózgu w Polsce zostało po raz pierwszy zdefiniowane w 1984 r. w komunikacie Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, a w 1994 i 1996 zostały wprowadzone do niego poprawki [21]. Obowiązujące wytyczne znajdują się w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 „w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu” [22]. W 2017 r. sejm znowelizował tą uchwałę, a aktualne przepisy i zalecenia znajdują się w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2019 r. [20].

Według przepisów śmierć mózgu może być rozpoznana poprzez stwierdzenie nieodwracalnej utraty jego funkcjonowania. Można to ocenić w dwóch etapach. [20]. W pierwszym stwierdza się arefleksję pniową, czyli brak odruchu źrenicy na światło i ich trwałe rozszerzenie, brak odruchu wymiotnego i kaszlowego, a następnie określenie przyczyny, która doprowadziła do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu i wnikliwa obserwacja pacjenta [23]. W drugim etapie dokonywana jest dwukrotna analiza uzyskanego wcześniej wyniku. Jest to np. ocena arefleksji pniowej poprzez potwierdzenie jej dwukrotnym badaniem i stwierdzenie stałego bezdechu [23]. W obowiązujących wytycznych przoduje zastrzeżenie zgodnie z którym w przypadku jakiejkolwiek wątpliwości dotyczącej śmierci mózgu komisja odstępuje od jej stwierdzenia [23]. Przybliżone przepisy prawne i przedstawione informacje zapewniają, że decyzja o stwierdzeniu śmierci mózgowej wynika z precyzyjnych postępowań kwalifikacyjnych, opartych na wiedzy, wynikającej z rzetelnych i istotnych badań naukowych.

Potencjalne źródła kontrowersji wobec śmierci klinicznej mózgu

Kontrowersje w społeczeństwie wokół neurologicznych kryteriów śmierci wynikają z trudności w jej zdefiniowaniu. Jest to problem na pograniczu filozofii i biologii, dlatego też może wywoływać wątpliwości [24].

Kryterium śmierci mózgowej zostało wprowadzone dzięki odkryciom naukowym, które dowiodły nadrzędności mózgu nad innymi strukturami. Jego funkcja polega na integracji wszelkich procesów zachodzących w ciele i dotyczy całego organizmu [25]. Pewna wątpliwość w tym aspekcie została podniesiona poprzez przypadek Trishy Marshall w 1993 r. [26]. Zgodnie z neurologicznymi kryteriami śmierci mózgu kobieta 21 kwietnia 1993 r. została uznana za zmarłą, okazało się jednak, że była w 17 tygodniu ciąży. Ojciec dziecka nalegał, aby podtrzymywano funkcje życiowe kobiety, w związku z tym ciało kobiety było sztucznie odżywiane i wentylowane na oddziale intensywnej terapii, a 3 sierpnia 1993 r. przez cesarskie cięcie na świecie pojawiło się jej zdrowe dziecko [27]. Pomimo faktu, że pacjentka formalnie zmarła i zdiagnozowano u niej śmierć pnia mózgu, pozostawała ona w ciąży, która zakończyła się porodem, co świadczy o tym, że jej organizm funkcjonował prawidłowo, wykazując pewnego rodzaju integralność. Niemniej jednak niemożliwa była poprawa stanu zdrowia kobiety i odzyskanie przez nią świadomości [28].

Profesor Zbigniew Religa w oświadczeniu z 2007 r. w sprawie stwierdzenia nieodwracalnego zatrzymania się czynności mózgu i kryteriów, które to oceniają, utwierdził w przekonaniu, że to właśnie mózg determinuje życie lub śmierć człowieka. Natomiast w odniesieniu do tych słów filozof Krzysztof Leśniewski stwierdził: Jeżeli człowiek jest bytem, to śmierć jest czymś o wiele więcej niż tylko zjawiskiem [29]. Pomimo tego, że analizowane wypowiedzi pochodzą sprzed 2010 r., to również we współczesnych czasach w sferze debat publicznych podejmowane są dyskusje o podobnym charakterze. Często przeciwstawiane są w nich argumenty o podłożu filozoficznym i etycznym przeciwko argumentom biologiczno-naukowym. Warto zauważyć, że również nauczanie Kościoła Katolickiego jednoznacznie aprobuje opisane wcześniej kryteria określenia śmierci mózgowej [30]. Ponadto zdanie to jest podzielane w zdecydowanej większości innych religii [31, s. 24]. Odmienna opinia jest natomiast prezentowana poprzez społeczność romską, świadków Jehowy, w szintoizmie i konfucjanizmie.

Odpowiedź na podważanie zasadności transplantologii

Podejmując przedstawiony problem, polskie środowisko transplantologów wystosowało w lutym 2021 r. otwarty list zwracający uwagę na zagrożenie dla percepcji śmierci mózgowej przez społeczeństwo, wynikającej z niemerytorycznych i błędnych wypowiedzi [32]. Sygnatariusze wyrazili sprzeciw wobec niektórych treści pojawiających się w publikacjach prasowych, programach telewizyjnych, w telewizji publicznej i mediach internetowych. Dotyczyły one negowania wiedzy medycznej w zakresie śmierci mózgu i podważania zasadności transplantologii. Zwrócono również uwagę na fakt, że w Polsce wykonywane jest jedynie 1500 transplantacji rocznie, podczas gdy w innych krajach, aktywnych pod względem transplantologicznym, liczba ta jest aż dwa bądź trzy razy większa, co wynika z akceptacji tamtejszych społeczeństw dla idei transplantacji [32]. Warto przytoczyć zakończenie wspomnianego listu:

Uważamy za niedopuszczalne, aby tak ważny i jasno określony przepisami prawa proces, jak rozpoznawanie śmierci mózgu, był przedmiotem publicznej dyskusji pozbawionej merytorycznej wiedzy i udziału autorytetów. W związku z tym apelujemy do wszystkich mediów o rzetelny przekaz informacji w tych niezwykle wrażliwych społecznie kwestiach i niepublikowanie opinii, wprowadzających w błąd polskie społeczeństwo [32].

Problemy polskiej transplantologii

Kontrowersje dotyczące śmierci mózgowej są jedynie jednym z czynników wpływających na stan polskiej transplantologii, natomiast jako kolejny istotny aspekt wymieniany jest wpływ jakości podmiotów leczniczych. W jednej z wypowiedzi prof. dr. hab. n. med. Piotr Kaliciński, chirurg, transplantolog i kierownik Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów w Warszawie stwierdził, że transplantologia odzwierciedla stan systemu ochrony zdrowia [33]. Za zidentyfikowanie potencjalnego dawcy i pobranie narządu odpowiada koordynator transplantacyjny. Pracują oni głównie na oddziałach intensywnej terapii i anestezjologii, jednakże również w tym sektorze zauważalne są duże braki personalne [34]. Koordynatorem transplantacyjnym może być również pielęgniarka lub inna osoba z odpowiednimi kwalifikacjami i wykształceniem do koordynowania pobrań i przeszczepień narządów [35].

W 2020 r. stanowisko szpitalnego koordynatora transplantacyjnego było obstawione jedynie w 253 szpitalach, przy czym w Polsce jest aż 388 szpitali, w których możliwa jest identyfikacja potencjalnych dawców narządów [36]. W efekcie czego aż 35 % szpitali w Polsce, z potencjałem dawstwa zostało pominięte, przez co automatycznie była redukowana liczba potencjalnych narządów do przeszczepu [36]. Dodatkowo pozycja koordynatorów transplantacyjnych w szpitalach w Polsce jest nadal słaba, zazwyczaj jest to tylko dodatkowa funkcja dla stałej pracy.

Należy zwrócić uwagę, że w Polsce występuje zmniejszona odpowiedzialność podczas pełnienia funkcji koordynatora transplantacyjnego, gdyż nie podlega ona audytowi zgonów pod kątem możliwych narządów do pobrania [33]. Prof. dr hab. n. med. Magdalena Durlik, kierownik Kliniki Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wskazuje, że w Polsce nie ma konsekwencji z niezgłoszenia przez szpital potencjalnego dawcy narządów. Np. w 2018 r. w Polsce pobrano narządy do przeszczepów jedynie w 138 szpitalach spośród 388 z potencjałem dawstwa. Dodatkowo tylko 13 szpitali zgłosiło więcej niż 10 dawców [36-37]. W Łodzi z 27 szpitali z potencjalnym dawstwem tylko 3 szpitale były aktywne w programie identyfikacji zmarłych dawców [38]. Jest to dowód na to, że również system ochrony zdrowia wpływa na niedostateczną liczbę transplantacji.

Dodatkowym czynnikiem negatywnie wpływającym na liczbę przeprowadzonych transplantacji była pandemia COVID-19. Według danych Wydziału Transplantologii i Krwiolecznictwa w Departamencie Oceny i Inwestycji Ministerstwa Zdrowia, do których odnosiła się naczelnik tego wydziału Magdalena Kramska, w okresie pandemii został zidentyfikowany znaczący spadek w liczbie zgłaszanych narządów do przeszczepu [39]. Potencjalni dawcy byli identyfikowani głównie na oddziale intensywnej terapii bądź anestezjologii, natomiast podczas pandemii oddziały te były dedykowane dla pacjentów covidowcych [39]. Kolejną kwestią były dodatkowe kryteria kwalifikujące dawców. Pacjenci ze stwierdzoną infekcją wirusa COVID-19 byli automatycznie dyskwalifikowani z powodów medycznych, gdyż według stanowiska Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji „Poltransplant” dawstwo narządów i tkanek wiązało się w tym przypadku z nieakceptowanym ryzykiem [40].

Co dalej z polską transplantacją?

Liczba przeszczepów w Polsce jest zdecydowanie niższa od średniej innych krajów Unii Europejskiej, co więcej w ostatnim dziesięcioleciu mieliśmy tendencję spadkową w częstości wykonywania transplantacji. Na liczbę potencjalnych dawców narządów, czyli tym samym na poziom transplantacji w Polsce, wpływ ma wiele czynników. Są to m.in. wydajność systemu ochrony zdrowia, sytuacja epidemiologiczna czy postawy społeczeństwa wobec transplantologii i neurologicznych kryteriów śmierci mózgu.

Potrzebujemy odpowiedniej i adekwatnej edukacji o transplantologii, sprawnego zarządzania systemem ochrony zdrowia i zapobiegania niesprawdzonym informacjom dotyczących neurologicznych kryteriów śmierci. Wpłynie to na wzrost liczby wykonywanych transplantacji w przyszłości.